Inschrijven deelnemer – Bijzonder Mobiel 4 Daagse

Dhr/Mw *

Dhr.
Mw.

Naam *

Voornaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboorte datum *

Telefoon *

e-mail adres *

Route afstand *

15 km
30 km
45 km

De route afstand s.v.p. aankruisen

Deelname aan de Bijzonder Mobiel 4 Daagse
Voorinschrijving is pas officieel nadat betaling ontvangen is op rekening NL75RABO 0341 2077 48, op naam van Stg BijzonderMobiel4Daagse.
De kosten bij voor-inschrijving bedragen € 14,50 voor deelname op alle 4 dagen.
De kosten bij voor-inschrijving bedragen € 5,- voor deelname op 1 dag.

U kruist hieronder de dag of dagen van deelname aan:

Dinsdag 9 juli
Woensdag 10 juli
Donderdag 11 juli
Vrijdag 12 juli

Door ingevuld insturen van het inschrijfformulier, ga ik akkoord met het deelnamereglement. Zie link naar deelnamereglement in het menu “Deelname info” *

Aanvinken voor akkoord